Escribe Reynaldo Saccone, ex presidente de la Cicop, Izquierda Socialista/FIT Unidad
El sistema de atención de la salud actual no garantiza la salud del pueblo trabajador y sectores populares. Su crisis está a la vista: salas de guardia rebalsadas de pacientes que aguardan horas para ser atendidos, turnos para especialistas y estudios con esperas de semanas, entregas de resultados demoradas, operaciones suspendidas y largas listas para cirugía. Dramas cotidianos que sufren quienes acuden no ya al sistema público estatal o al de las obras sociales sino incluso a las más caras empresas de medicina prepaga.
Para mejor atención, los afiliados a obras sociales y aun quienes pueden afrontar las exorbitantes mensualidades de las prepagas terminan pagando consultas y estudios privados para acelerar diagnósticos y tratamientos; uno de cada cinco beneficiarios de PAMI aporta a una empresa prepaga. Los gastos directos del bolsillo del paciente acumulan, además de las cuotas, los co-pagos a profesionales y centros por consultas y prácticas y parte del precio de los medicamentos y tratamientos no contemplados en su plan. Se calcula que el 30% del gasto total en salud del país se lo llevan los remedios, en consonancia con cifras mundiales. La gran mayoría del pueblo trabajador, a quien no le alcanza la plata, no tiene otra opción que sumergirse aún más en la pobreza consumiendo sus ahorros y endeudándose o resignarse a una atención parcial y tardía.
La crisis del sector incluye a los trabajadores de salud cuyos salarios han caído abruptamente en los últimos años, lo que los obliga a largas jornadas de trabajo de 60 horas semanales o más, superando las 45 de otras ramas de la producción. El trabajo en contra turno en distintos establecimientos o poli empleo es generalizado en todas las profesiones que constituyen el equipo de salud e incluye muchas veces al fin de semana. Las residencias tanto médicas como de otras profesiones fueron en su origen un método de capacitación en el trabajo. Hoy se han convertido en aprovechamiento de mano de obra de bajo costo tanto en el ámbito público como en el privado, generalizando semanas esclavistas de un mínimo de 84 horas de labor. La imprescindible capacitación y actualización, que en las disciplinas de la salud es permanente, debe ser afrontada por el trabajador, tanto en su costo (restándolo de su salario) como en el tiempo dedicado (sumándolo a su ya extendida jornada laboral). Estas sobre exigencias inhumanas lo enferman y son causa de su desgaste profesional prematuro. Al mismo tiempo repercuten inevitablemente en la atención de salud deteriorando aún más la calidad de la prestación y acentuando la crisis.
Un sistema injusto y fragmentado, fuente de enriquecimiento y corrupción
En la base de la crisis del sistema de atención de salud de nuestro país está su extrema fragmentación. Conviven tres subsectores con financiamientos y administraciones diferentes sin planes ni objetivos comunes: el público estatal, el de las obras sociales y el privado de las pre pagas.
El subsistema público, de propiedad estatal, se dispersa en 24 jurisdicciones provinciales y centenares de municipales además de la nacional. Todas ellas con autoridades distintas, regímenes de funcionamiento diferentes, financiamiento de acuerdo a la capacidad de cada distrito y con escasísima coordinación entre sí. En 2019 atendían nominalmente al 27% de la población más pobre, la que no tiene ninguna cobertura. En la realidad, esta cifra es muy superior, dado que el 30% de los que concurren al hospital declaran estar afiliados. El gasto total del Estado en salud alcanzó el 3,6% del PBI en 2020, año de la pandemia en que se aumentaron drásticamente los gastos estatales en salud. Las cifras anteriores eran inferiores al 2.6%.
El subsector privado está constituido actualmente por 674 empresas de seguro médico (prepagas) que en 2022 alcanzaba un total de 6.796.690 personas, un 15% de la población. El 40% de los afiliados paga sus cuotas directamente y el 60% restante son “desregulados” de las obras sociales con los llamados planes superadores. Diez de ellas concentran el 83,4% de la población, siendo las primeras OSDE, 2.116.435 afiliados (31%); Swiss Medical, 1.004.521 (14,8%); Galeno, 565.361 (8,3%); Sancor, 528.299 (7,8%); OMINT, 322.624 (5,8) y otras como Medifé, Medicus, Accord Salud, Hospital Italiano y Jerárquicos Salud. Según Miguel Ángel Schiavone, epidemiólogo y rector de la Universidad Católica Argentina, solo cinco de ellas (que cobran altísimas primas) concentran el 75% del gasto privado en salud cuyo total es el 3,03% del PBI. (El Economista, 15/1/2021). Atienden en forma directa o mediante los planes superadores a las familias de distintos estratos de la burguesía: banqueros, ganaderos, industriales, CEOs y ejecutivos de grandes empresas, jueces, fiscales, legisladores y altos funcionarios del aparato estatal. Con paquetes de servicios de mucha menor calidad y amplitud, esas cinco y el resto de las prepagas cubren a una multitud de gerentes, empresarios pyme, profesionales acomodados, pequeños comerciantes, talleristas y una variada gama de trabajadores independientes que, sin acceso a las obras sociales sindicales, pagan con esfuerzo planes siempre insuficientes para ellos y sus familias.
El subsector de las obras sociales (sindicales, de los estados provinciales y municipales, el PAMI y los regímenes especiales como las fuerzas armadas, de seguridad, la justicia, las universidades y otras) con el 4,13% del PBI prestan atención a un universo de 28 millones de personas, un 58% de la población. Si el sub sector privado es un manantial de ganancias para las empresas de salud, el de las obras sociales sindicales es una inagotable fuente de privilegios y negociados para los dirigentes de los gremios. Éstas contratan con la industria farmacéutica, la de tecnologías de diagnóstico y tratamiento y la sanatorial la enorme mayoría de las prestaciones lo que redunda en enormes ganancias para las empresas y en jugosas comisiones (el llamado “diego”) para los dirigentes sindicales burocratizados. Esa canonjía es parte de la “prenda de paz social” con que la burguesía argentina premia a los burócratas por sofocar los reclamos de los trabajadores. A su vez, las obras sociales estatales y el PAMI controladas directamente por los gobiernos tanto de Nación como de provincias y municipios son su “caja chica”, campo fértil para la corrupción y negociados.
La injusticia e inequidad del sistema actual puede verse comparando la participación en el gasto de salud total de cada uno de los subsectores. El gasto de las prepagas es algo mayor que el del sector estatal, pero cubre una población que es la mitad de la que recurre al sistema público. Si queremos que el sistema público gaste por persona lo mismo que el término medio de las pre pagas, habría que duplicar los fondos públicos. Aun así, el subsistema privado seguiría en ventaja, porque el gasto del estado no es solo hospitalario, incluye la medicina preventiva, las campañas de vacunación y otros servicios de salud pública que el sector privado no brinda. A su vez, para igualar al sistema privado, las obras sociales deberían contar con un 50% más. Considerando solamente lo que se gasta en cada sector per cápita vemos que estamos muy lejos de lograr que el derecho a la salud sea universal y no un privilegio. Una reforma al servicio de la salud del pueblo trabajador y sectores populares debe terminar con este sistema injusto y corrupto al servicio de las ganancias empresarias.
La campaña electoral llevó la crisis del sistema de salud al plano de la discusión política
La reciente pandemia de Covid-19 puso al rojo vivo la crisis del sistema de salud. Surgió con total claridad que eran los trabajadores del sector quienes sostenían su funcionamiento con su esfuerzo e incluso pagando un tributo en vidas perdidas y discapacidades, mientras los empresarios del ramo embolsaban los subsidios brindados por el Estado. El gobierno tampoco supo ni quiso liberar las patentes de las vacunas, ni siquiera requisar las fabricadas en nuestro propio territorio para proteger a la población, prolongando la duración de la pandemia con las consiguientes muertes evitables.
Los trabajadores de salud debieron luchar para imponer su propia protección frente a los riesgos del contagio, los bajos salarios y las jornadas extenuantes de labor. Al hacerlo, continuaron un combate que ya lleva décadas en defensa del sistema público que, como veremos más adelante, ha impedido el arancelamiento de los hospitales y su privatización completa.
La campaña electoral ha llevado al plano político la discusión de la crisis de salud. La solución no es técnica si no política: si la atención es un derecho o una mercancía para los que puedan pagarla. Desde Izquierda Socialista/FIT Unidad proponemos una solución de fondo: estamos por un sistema universal de salud de propiedad estatal, de excelencia para todos, con atención y remedios gratuitos, financiado por las rentas generales de la Nación y controlado tanto en sus fondos como en su funcionamiento por los usuarios, vecinos y trabajadores del sistema.
Claro está que solo lo lograremos a través de la lucha de los trabajadores y sectores populares, pero no son propuestas utópicas; son realidades cuya efectividad ha sido demostrada por la experiencia histórica. El sistema de salud implantado por la revolución socialista en Rusia de 1917 fue el primero en cumplir con estas características y funcionó bien hasta que el estalinismo lo fue desnaturalizando y la restauración capitalista lo terminó de liquidar. El británico Servicio Nacional de Salud (NHS por sus siglas en inglés) obtenido en 1948 por las luchas de post guerra de los trabajadores del Reino Unido, fue su orgullo hasta que, a partir del gobierno de Margaret Thatcher, fue sometido al ahogo presupuestario que lo está llevando a su destrucción y a la privatización progresiva. Finalmente, pero no el único, el sistema cubano fue un modelo para Latinoamérica, aunque actualmente en crisis al compás de la restauración capitalista en la isla.
En la vereda de enfrente, los voceros de los candidatos de los partidos patronales, Unión por la Patria, Juntos por el Cambio y La Libertad Avanza, presentan sus propuestas esforzándose en la difícil tarea de diferenciarse, dado que todas responden de manera más o menos directa a las exigencias del Banco Mundial y el FMI. Éstas consisten en privatizar el sistema entregándoselo al capital financiero y las multinacionales de salud, financiarlo con el aporte del bolsillo de los asegurados para brindar “canastas” con mayores o menores servicios diferenciadas de acuerdo a la capacidad de pago y, en el caso de no poder pagarla, una prestación mínima a cargo del Estado.
Javier Milei, fiel a su estilo de presentar sin disfraces los dogmas liberales, aboga abiertamente por el arancelamiento del sistema público (de paso, por el libre comercio de órganos) y la implantación del seguro de salud provincia por provincia. Patricia Bullrich plantea cuestiones totalmente secundarias como la telemedicina y la ampliación de los horarios hospitalarias, pero habla poco de su política real (que ya la conocemos) la Cobertura Universal de Salud (línea del Banco Mundial para la privatización), que el gobierno de Macri impulsara sin éxito durante su mandato. Sergio Massa y (sobre todo el peronismo kirchnerista) critican los planteos de sus adversarios, pero (en su clásico doble discurso) proponen la “integración y la participación público privada” que es la estrategia de privatización que el Banco Mundial propugna para los países donde tiene peso el sistema público.
La “reforma” que quiere el Banco Mundial: fuente inagotable de ganancias para las multinacionales
Esta realidad catastrófica que describimos es la ocasión ideal que los demagogos al servicio del Banco Mundial y el FMI esperaban para vender su mercadería podrida. Su objetivo es que el capital financiero controle en su totalidad el área de la salud pública para convertirla en una fuente inagotable de ganancias para las multinacionales del seguro, de la industria farmacéutica, de las tecnologías de diagnóstico y tratamiento y la industria sanatorial, en desmedro del cuidado racional de la salud. Una rama de la producción que con los avances de la ciencia y la tecnología creció de tal modo que se la llama el “complejo médico industrial”. Fuertemente concentrada y globalizada, representa aproximadamente un 10% del PBI mundial, constituyendo una rama de producción de elevada rentabilidad, que llega a liderar, a veces, el ranking de las ganancias empresarias.
Para tener una idea más acabada, veamos algunas cifras. La publicación especializada Bloomberg, señalaba que el conjunto del negocio de la salud entre 1990 y 2015 tuvo una rentabilidad del 13% anual superando aún al propio negocio financiero y a la industria petrolera. Por su parte la muy conocida revista financiera Forbes presentaba como el sector de producción más rentable de Estados Unidos en el 2015 a las tecnologías de salud con una ganancia de 21%, seguidas por las finanzas con una renta del 17,3% y en tercer lugar la industria de servicios tecnológicos con 16,1%. Desagregando los distintos componentes del sector de tecnologías de salud, Forbes postulaba a la industria farmacéutica de genéricos con una renta del 30%, la farmacéutica de grandes marcas con 25,5%, la biotecnología con 24,6% y, con una renta menor (4,5%), los efectores de servicios de salud (sanatorios y hospitales privados).
Como toda rama capitalista, su objetivo es vender su producción a toda costa sin consideraciones racionales, científicas y de respeto al ser humano, incluso creando necesidades farmacéuticas artificiales, la llamada “medicalización”. De esta manera se degenera la naturaleza, al mismo tiempo científica y humanitaria, del cuidado de la salud y se distorsionan las disciplinas sanitarias convirtiéndolas en dispensadoras de los productos de la industria sean fármacos o tecnologías de diagnóstico y tratamiento. Aunque podemos dar ejemplos de esta distorsión en cada una de las profesiones que integran el equipo de salud, citemos el caso del trabajo social cuyos profesionales verán limitada su actividad a determinar si el paciente es merecedor o no del subsidio estatal, es decir si se le da certificado de pobre o no.
El Banco Mundial y el FMI sostienen este copamiento del sector salud ayudándose con la Fundación Rockefeller, la de Bill Gates y muchas otras ONGs. A nivel internacional, el dominio monopólico se sella con los acuerdos que se gestan en la Organización Mundial de Comercio, redactados a voluntad de las multinacionales. Uno de los principales es el monopolio de la propiedad de las patentes, que les permite adueñarse de los avances de las ciencias obtenidos en universidades y laboratorios de todo el mundo y les asegura una posición dominante en una producción de tan alta complejidad. Otro, no menos importante, es la obligación de los estados miembros de permitir la instalación de las multinacionales de seguros médicos en “igualdad” con los sistemas públicos a los que consideran “competidores desleales” por estar mantenidos en forma directa por presupuestos estatales. El concepto rector de esta postura es que los “cuidados médicos” son bienes que, como cualquier otra mercadería, se intercambian en el mercado. Incluso se abandonó la designación de “médicos y pacientes” por la de “proveedores de cuidados” y “usuarios o clientes”.
La estafa de la Cobertura Universal de Salud
La “reforma” que el Banco Mundial impulsa en todo el mundo es la llamada Cobertura Universal de Salud (CUS). En esencia, es un seguro individual contra el riesgo de enfermedad, un floreciente negocio del capital financiero. Como la ganancia proviene de la diferencia entre las primas que paga la masa de los asegurados y lo gastado para cubrir los gastos de su atención médica, cuanto más se economice en prestaciones y en salarios de los trabajadores de salud, mayor será la ganancia. Es una mentira completa que la cobertura sea universal. Es lo contrario, intrínsecamente selectiva pues, para poder mantener (o aumentar) la tasa de ganancia, debe categorizar el valor de las primas de acuerdo a los grados de riesgo de los pacientes llegando en el caso de los de mayor riesgo a excluirlos o limitar la cantidad y calidad de los servicios ofrecidos. Como vemos, se llama “cobertura universal” solo por fines de marketing; se trata en realidad de una cobertura segmentada de acuerdo a la capacidad de pago (las llamadas “canastas de servicios”). A mayor valor de la cuota, mejor atención; a mayor vulnerabilidad del asegurado, mayor precio o menores servicios si no puede pagar la cuota. Quienes no alcancen a pagar la categoría inferior y certifiquen su pobreza, recibirán una “canasta de servicios” mínima a expensas del Estado. Una entidad designada por el gobierno y con representantes, principamente, las cámaras empresarias de la salud y la industria farmacéutica, determinará cuales son las enfermedades a proteger.
Esta organización mercantil de la salud necesita tipificar y arancelar minuciosamente las prácticas porque son mercaderías sujetas a facturación. Necesita cuantificar todas las prestaciones incluyendo las consultas a las que fija una duración media. La mercantilización lleva a sobrevaluar las que incorporan tecnologías y deprecia las consultas en las cuales prima el trabajo inmaterial, que no incluyen el uso de un aparato como, por ejemplo, la clínica y la salud mental. También fruto de la mercantilización es el tabicamiento entre las especialidades que trae aparejada la imposibilidad de construir equipos de salud que aborden al paciente interdisciplinariamente. Finalmente, conduce a la fulminante expansión de los gastos administrativos para facturar, cobrar a las aseguradoras, hacer publicidad y otras actividades comerciales. Todo ello contribuye a la despersonalización de la atención, al deterioro de su calidad y al encarecimiento general.
En paralelo, el Banco Mundial presiona a los distintos gobiernos para recortar las partidas de salud que sostienen al sistema público creando un tremendo ahogo presupuestario que impide su funcionamiento, lo descapitaliza impidiendo su renovación tecnológica, lo desprestigia y lo obliga a tercerizar servicios en el sector privado. Al mismo tiempo el Banco Mundial financia con préstamos (que engrosan la deuda externa de los países) los llamados programas verticales o focales que encaran unilateralmente un grupo solamente de enfermedades, por ejemplo, las de transmisión sexual o sólo un segmento de la población como el Plan Nacer para la madre y el niño. Estos caudales no aportan a fortalecer el sistema de salud nacional como un todo para que contemple al conjunto de necesidades sanitarias de la totalidad de la población, sino que se otorgan de acuerdo a criterios circunstanciales del Banco. Desquician los sistemas sanitarios nacionales y acentúan su anarquía.
El país modelo del Banco Mundial: ni cobertura completa ni universalidad
El modelo de atención que el Banco Mundial busca imponer globalmente es el de los Estados Unidos donde el 10% de la población carece en absoluto de cobertura. Combina el financiamiento por compañías de seguros privadas (60% de la población) y programas verticales con fondos estatales (30%), uno para ancianos, otro para pobres, otro para veteranos de guerra, todos con severos criterios de exclusión y pagos de bolsillo de los beneficiarios. La provisión de servicios es por empresas privadas comerciales salvo algunos sanatorios sin fines de lucro. No existe, como en la Argentina, un sistema público gratuito al que acudir, por lo tanto, ese 10% sin cobertura no puede atenderse absolutamente. Tampoco tener cobertura en los Estados Unidos garantiza atención integral: las aseguradoras imponen (como ya explicamos) criterios de exclusión, de limitación de prestaciones y pagos importantes a cargo del bolsillo del asegurado.
Este modelo es un ejemplo de ineficacia e ineficiencia. Si comparamos con países de parecido nivel de desarrollo como los que integran la Organización para la Cooperación y el Desarrollo europea (OCDE) vemos que el gasto total en salud en los Estados Unidos ronda el 18% del PBI, el doble que los países de la OCDE (y aun en la Argentina) cercano al 10% con gastos administrativos altísimos que son más del doble que en la OCDE. A pesar de todo ese gasto elevadísimo, el país más poderoso del planeta deja sin cobertura a más de uno de cada diez habitantes. Mientras el promedio de esperanza de vida al nacer en la OCDE es de 81 años, en Estados Unidos, con el doble de gasto sanitario, es de 79 años. La académica Allyson Pollock, estudiosa del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, al comparar el sistema británico con el estadounidense, dice de este último que la sobre prestación a los pudientes y, su complemento, la negación de atención a los más vulnerables, los costos catastróficos para las familias y los gastos administrativos ascendentes en espiral son los rasgos distintivos de la atención de salud en los Estados Unidos. Agrega que “Aquellos países que han adoptado el modelo estadounidense de financiamiento mixto y provisión privada han incrementado la mercantilización de la salud, elevado los costos de administración, han hecho más profundas las desigualdades en el acceso, disminuido la cobertura y elevado las cotizaciones. No existe país en el mundo que proporcione atención de salud realmente universal a través del mercado”. (Pollock, Allyson “Revista del CLAD Reforma y Democracia, No. 64, Feb. 2016, pp. 5-50, ISSN 1315-2378”).
Participación público privada: cómo saquear al Estado y dañar la salud del pueblo trabajador
En países con fuerte presencia del Estado en la salud, como en la Argentina, pero también en el NHS inglés, otros europeos y los países subdesarrollados, el Banco Mundial impulsa la privatización vía la adopción de la modalidad llamada Participación Público-Privada (PPP). Bajo el pretexto de allegar fondos que los estados no disponen, esta asociación favorece lo contrario: una transferencia de fondos estatales a las empresas privadas para las cuales sí, se trata de un lucrativo negocio. En primer lugar, estas empresas solo invierten en el llamado sur global si pueden asegurarse una rentabilidad mínima del 25% contra el 12% que se espera en países del norte (Kishimoto S, Petitjean O, www.tni.org, junio 2017). Ambas tasas (dicho sea de paso) muy por encima de la tasa de interés del 6,65% que cobra el BID para préstamos para obras públicas. En segundo lugar, así como las patentes confieren derechos de propiedad a las empresas farmacéuticas por 20 años, bajo la asociación público privada el sector público premia al sector privado con contratos por 30 a 60 años. (Pollacksek, op. cit., p. 27)
En tercer lugar, los costos finales siempre resultan superiores a los pactados. Para lograrlo, las compañías apelan a las renegociaciones, diferimiento de plazos, reajustes de costos y garantías de rentabilidad con la ayuda de sus personeros anidados en los gobiernos. Aun en un país imperialista como el Reino Unido, la ganancia supera lo originalmente pactado. En 2017 la Unidad Europea de Estrategia de Servicios (ESSU) informó que el costo de contrataciones públicas, rescates, rescisiones de contratos por problemas importantes alcanzó en el Reino Unido los 27.902 millones de libras esterlinas. Con esa suma, pagada de más, el Estado podría haber construido 1.520 nuevas escuelas secundarias para 1.975.000 estudiantes, que equivaldrían al 64 por ciento del alumnado de 11 a 17 años de Inglaterra.
La PPP no solo se aplica a la obra pública. La prestación de servicios de salud a grandes masas de población y retribuida por el Estado con una suma fija por beneficiario (llamada por capitación) también es campo propicio para este fructífero negocio de las multinacionales. Un ejemplo de lo que decimos sucedió en España. Por las enormes deudas contraídas por una empresa concesionaria de servicios de salud entre 2014 y 2016, el Estado español debió, no solo hacerse cargo de los servicios una vez quebrada, sino que la “premió” duplicando el valor de la cápita y brindándole distintos subsidios durante varios años. Finalmente, la movilización popular terminó obligando al gobierno de turno a deshacer la concesión. Lo mismo pasó con seis grandes hospitales en Madrid y el resto del país en que la “marea blanca” creada por la movilización de los trabajadores de salud obligó a revertir al Estado las concesiones.
En Gran Bretaña, donde fue bien estudiado el rol de la PPP, la académica citada más arriba afirma que “el resultado del desvío de fondos ha sido la reducción del número de camas, la reducción de los niveles de prestación de servicios, la reducción de personal y número de tratamientos, y la alteración de los sistemas de información y planificación (Pollock, 2013). Los servicios se cierran para pagar las deudas infladas de la PPP, reduciendo accesos y derechos. Concluye afirmando “El servicio de la deuda de la PPP ha sido a costa de la atención al paciente” (Hellowell y Pollock, 2009).
Otro estudio de médicos ingleses publicado en la prestigiosa Lancet demuestra que el aumento de la subcontratación de servicios a empresas con fines de lucro durante 2013-20 en el NHS inglés se correspondió con un aumento significativo de las tasas de mortalidad evitable, potencialmente como resultado de una disminución de la calidad de los servicios de atención sanitaria. (Lancet Public Health 2022; 7: e638-46; -Ver comentario página e576- Departamento de Política Social e Intervención, Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido; Benjamin Goodair MSc, Aaron Reeves PhD). Como veremos más adelante, este catastrófico camino que propone el Banco Mundial es el elegido por Cristina Kirchner y por el peronismo de Unión por la Patria en su claudicación a las multinacionales.
La industria farmacéutica
La industria farmacéutica es dominante en el complejo “médico industrial” debido a su gran concentración y globalización, al monopolio de las patentes y al incentivo del consumo de medicamentos por su influencia directa en las prácticas médicas. Como ya dijimos, este último proceso llamado “medicalización” consiste en la creación de falsas necesidades terapéuticas y viene siendo denunciado desde hace años en una extensa cantidad de publicaciones científicas.
El sistema de patentes tiene el fin de excluir del mercado a nuevos competidores, puntualmente a los productores públicos o privados de medicamentos genéricos y así mantener el precio de los remedios muy por encima de su costo real, propiciando su uso irracional y desmedido…y magnificando las ganancias de las multinacionales. La inclusión de cláusulas de extensión de patentes y de protección de datos de ensayos en el marco del capítulo de propiedad intelectual de la OMC, es para imponer el férreo control monopólico durante la fase de investigación clínica aun antes de tener el producto terminado.
El argumento para mantener las patentes es que sus beneficios sirven para fomentar la investigación y desarrollo (I+D.) Un estudio británico lo desmiente citando a Forbes donde se muestra que, de todos los ingresos de las 500 principales empresas de medicamentos del mundo, el 30,8% se destinó a la comercialización y administración, el 17% a los beneficios, y solo el 14% a la I+D (Public Citizen, 2003). Al mismo tiempo hay una presión continua de las empresas sobre los gobiernos para debilitar las normas de control de la experimentación y prueba de los nuevos medicamentos para lanzarlos rápidamente al mercado. Merck, Johnson y Johnson, Glaxo Smith Kline, Abbot, Pfizer y Eli Lilly han tenido resonantes demandas y pagado cada una de ellas miles de millones de dólares desde 2009 por distintas infracciones y perjuicios causados a la comunidad, entre ellos, la muerte prematura de cientos de miles de personas por el consumo de Vioxx (Merck) cuyos datos negativos en la fase de investigación clínica fueron ocultados al ente regulador. Para las multinacionales las violaciones de la ley se solucionan con grandes desembolsos extrajudiciales, considerados simplemente como el “costo de hacer negocios” (Pollock, op. cit.).
El sistema de salud en la Argentina: de Carrillo al Banco Mundial
Durante la primera presidencia de Juan Perón (1946-1952), la acumulación de reservas producto de la guerra y la relativa independencia económica por el debilitamiento del imperialismo inglés, del que éramos tributarios, permitió al gobierno peronista satisfacer importantes reclamos obreros. Durante el ministerio de Ramón Carrillo aumentó enormemente la oferta de atención médica sobre la base de la universalidad y gratuidad. La medida de este crecimiento la da el hecho que las camas hospitalarias y gratuitas pasaron de 66.600 en 1946 a 132.000 en 1954; se crearon 35 hospitales en todo el país, se triplicó el número de enfermeras y se duplicó el número de médicos, al mismo tiempo que se habilitaron numerosos centros de salud y salas barriales. Sin llegar a estructurar un sistema completo de salud, simétricamente con lo que pasaba en la Europa de posguerra, en nuestro país se vivió una etapa de conquistas sociales, instituyéndose de hecho una variante “a la criolla” del Estado Benefactor. Aquí, como en Europa, fue resultado de importantes movilizaciones de los trabajadores, a las cuales Perón debió su ascenso al poder.
Derrocado Perón en 1955, el gobierno militar abrió las puertas del país al FMI y otras organizaciones financieras del imperialismo que comenzaron a fijar pautas a la economía argentina. Con ellas vino la Oficina Panamericana de Salud con sede en Washington que inició en 1956 una presión para arancelar los servicios y privatizar la salud. Tardaron diez años en lograr la Ley SAMIC (Onganía, 1966) que consagra legalmente la posibilidad de privatizar los hospitales y establece una hoja de ruta gradual hacia el arancelamiento, tercerización y cesión a las empresas privada del sistema público de salud.
Durante los casi 60 años de vigencia de esta ley, ningún gobierno “democrático” la derogó. Sin embargo, todos los intentos de hacerla cumplir en forma generalizada a escala nacional fracasaron a causa de la resistencia de los trabajadores de salud, dado que entre sus disposiciones se establece la desaparición de los escalafones con la estabilidad laboral y el piso de conquistas obtenido. Correspondió a un gobierno peronista, el de Carlos Menem, realizar el intento más serio de alcanzar los objetivos de arancelamiento y privatización (con o sin la Ley SAMIC), pero culminó en derrota. La movilización de los trabajadores junto con la comunidad impidió las privatizaciones del Hospital de Morón en 1996 (intendente Juan Carlos Rousselot), el Instituto Malbrán en 1998 y el Hospital de San Miguel en 1999 (intendente Aldo Rico), por citar los casos más resonantes. La rebelión popular del 2001/2002 cerró la etapa de estos intentos de privatización en gran escala. Dentro del régimen de la Ley SAMIC (o similares) quedaron solo los que ya estaban: el Hospital Garrahan, el Posadas y un puñado de establecimiento del interior. La privatización siguió avanzando durante los gobiernos de Eduardo Duhalde, Néstor y Cristina Kirchner, pero en forma tortuosa, provincia por provincia, hospital por hospital, por vía principalmente de la tercerización de servicios y subsidio a la medicina privada.
En 2007 Néstor Kirchner resucitó la ley SAMIC de Onganía al inaugurar el Hospital de El Cruce en el conurbano bonaerense y ponerlo bajo ella. Lo mismo sucedió con los hospitales que se fueron inaugurando durante el segundo gobierno de Cristina Kirchner, entre ellos, el de la Alta Cuenca del Riachuelo-La Matanza (Cañuelas) y el René Favaloro de Rafael Castillo. En una verdadera “vuelta de campana” los sucesores de la combativa juventud peronista que en 1972 coreaba la progresiva consigna cargada de simbolismo antiimperialista, “Que lindo que va a ser, el hospital de Niños en el Sheraton Hotel”, habilitaban medio siglo después la privatización del sistema público de salud aplicando la ley de una dictadura a la que habían combatido.
Durante los gobiernos de Néstor y Cristina Kirchner continuó la injerencia del Banco Mundial. Desde 2004 viene haciendo préstamos a la Argentina para desarrollar los llamados programas verticales, como por ejemplo el Plan Nacer. Desde 2017, en paralelo con el decreto de necesidad y urgencia del entonces presidente Mauricio Macri que inauguraba la Cobertura Universal de Salud, el Banco comenzó a suministrar fondos para los proyectos de modernización administrativa con vistas a la implantación de la CUS. Como dijimos más arriba, todos estos fondos no aportan a fortalecer el sistema de salud en su conjunto, sino que lo distorsionan y acentúan su fragmentación. Además, al no ser genuinos, engrosan la deuda externa. Durante los últimos quince años la transferencia de fondos públicos al sector privado avanzó muchísimo por la vía de la derivación de pacientes hospitalarios a empresas privadas con cargo al Estado.
La reforma del peronismo: privatización y burocracia sindical
Poco queda de Carrillo en el peronismo actual. En diciembre de 2020, Cristina Kirchner blanqueó la aceptación de hecho de la orientación fijada por el Banco Mundial y dio un paso más en dirección a la privatización cuando planteó la necesidad de “la reforma en salud” diciendo a sus seguidores “Tenemos que ir a un sistema nacional integrado de salud entre lo público, lo privado y las obras sociales que optimice recursos” (Ámbito, 19/12/2020). En el documento “Ejes centrales para un Programa de Salud 2020/2024” hecho circular desde el ministerio de Salud en La Plata se aclara qué es lo público y lo privado a integrar: “los cimientos del sistema nacional integrado de salud argentino (SNISA) son el Estado y las obras sociales, que en conjunto constituyen el eje del sistema solidario de salud. Las empresas de medicina prepaga también forman parte del sistema”. Para que no queden dudas sobre el encuadre afín con el Banco Mundial, un documento difundido en 2022 para la discusión del Sistema Nacional Integrado de Salud editado por Soberanía Sanitaria (la agrupación que lidera el ex ministro de Salud de Cristina Daniel Gollán, ala “izquierda” del kirchnerismo sanitario) dice textualmente: “Tampoco sirve soñar con replicar en nuestro país el Servicio Nacional de Salud británico o el Sistema Nacional de Salud cubano, casi exclusivamente estatales”. Más claro, imposible.
Detrás del doble discurso característico del peronismo, se puede ver con claridad los dos ejes principales de su postura. Una es la participación público privada que, como vimos más arriba, es la privatización total o parcial de la salud con cargo al bolsillo del usuario o al saqueo de los fondos del Estado. La otra, es la conservación de las obras sociales sindicales y estatales para beneficio de la burocracia sindical y los gobiernos de turno.
Las propuestas de Milei y Bullrich
El programa de los ultraderechistas de La Libertad Avanza es el que sostiene más crudamente la posición del Banco Mundial en los tres ejes de su programa (La Nación, 17/8/2023). El primer eje es un seguro de salud por provincia con libre elección del usuario, (pero exclusivamente a cargo de su bolsillo) sea por obra social, prepaga o, si no cuenta con los recursos, a cargo del Estado, para lo cual deberá acreditar su condición de “pobre”. El segundo eje apunta contra las obras sociales sindicales y el PAMI: eliminar las afiliaciones obligatorias para provocar la migración de las y los trabajadores y jubilados mejor pagos hacia el sistema privado y la consiguiente desfinanciación de las mismas, fenómeno conocido como “descreme”. De esa manera se busca lograr el control total de la salud por parte de las aseguradoras desplazando a la burocracia sindical del negocio.
El tercer eje es reducir el papel del ministerio de Salud en cuanto al diseño y ejecución de políticas públicas. Entre las escasas funciones que le quedarían a la nueva repartición de salud se destacan dos al servicio directo de los monopolios: la creación de una red informática nacional para historias clínicas (y registro de capacidad de pago, agregamos nosotros) y, cumpliendo un viejo reclamo de las empresas aseguradoras, la designación por el gobierno nacional de una comisión con representantes de las cámaras empresarias de la salud con potestad para impedir reclamos de cobertura por parte de los pacientes y que los jueces ordenen atender enfermedades negadas por prepagas y obras sociales. Queda incluido el permanente y siempre derrotado intento (desde hace más de 70 años) de arancelar el sistema público que Milei proclama a los cuatro vientos.
La venta libre de órganos, que suele ser tomado como un exabrupto del líder de La Libertad Avanza, en realidad promueve lo que resultaría un pingüe negocio para los monopolios. Hay en el mundo suficientes antecedentes de las transacciones comerciales que rodean a la ovodonación, el alquiler de vientres, la donación de sangre e, incluso, los “voluntarios” para la investigación clínica de nuevos medicamentos. Como nuestro país posee una numerosa población de origen europeo, es campo propicio para probar drogas experimentales que luego inundarán los países de Europa, más severos en sus controles. Por la misma afinidad genética, es más fácil encontrar dadores de órganos (incluyendo óvulos y sangre) para los mercados europeos.
Juntos por el Cambio tiene (en lo esencial) el mismo programa que, por otra parte, ya intentó ejecutar durante los cuatro años de gobierno, aunque fracasó en el intento. La experiencia los hizo más cautelosos (a diferencia de Milei) para anunciarlo. Sus voceros se limitan a enunciar consignas agradables a los oídos, pero carentes de trascendencia, tales como que se podrá pedir turnos por teléfono, se desarrollarán las teleconsultas y habrá una credencial única que permitirá a cualquiera atenderse en los centros de mayor prestigio. Es así que en su plataforma figuran generalidades como: salud universal, extender la APS (atención primaria en salud) y telemedicina. No falta la obligatoria consigna bancomundialista de integración público privada en financiamiento y prestación ni la utópica (por ahora, para la burguesía) reformulación de las obras sociales sindicales. Control de las tecnologías y precios de medicamentos mediante un organismo a tal efecto; en recursos humanos, establecer un mínimo salarial nacional y estimular la enfermería y especialidades críticas, todas expresiones de deseos ya que cuando fueron gobierno no lo hicieron.
Su verdadero pensamiento se puede conocer recordando cuando Macri en 2016 dictó el decreto de necesidad y urgencia 908/16 e intentó avanzar en el sentido de la Cobertura Universal de Salud que preconiza el Banco Mundial. Esta tentativa terminó en el “freezer”, en gran parte debido a la resistencia que generó por parte de los gremios, aunque por distintas razones. La burocracia sindical, porque se sintió amenazada en sus privilegios económicos; los sectores sindicales combativos y defensores del sistema público como la Cicop y algunas fracciones de ATE, porque vieron la doble amenaza de la privatización y pérdida de conquistas laborales.
La propuesta de Izquierda Socialista/FIT Unidad
La propuesta de nuestro partido está contenida en dos proyectos legislativos presentados en el Congreso nacional por Juan Carlos Giordano y Mónica Schlotthauer (mirá los proyectos completos acá [Proyecto de ley de emergencia de salud pública][Ley de Emergencia para garantizar el acceso a los medicamentos, sueros, vacunas, prótesis y demás insumos médicos]): una ley de emergencia en salud y otro sobre la emergencia en medicamentos. En ellos, tanto en su parte resolutiva como en los considerandos, está condensada nuestra posición. Partimos de que la salud es un derecho necesario para la vida y no una mercancía que puede adquirirse o no. Es obligación del Estado garantizarla y para que sea igualitaria y no dependa de la capacidad de pago de cada uno, planteamos que debe ser financiada con las rentas generales de la Nación a partir de impuestos a las empresas y los ricos y el no pago de la deuda externa. Para evitar la corrupción y el despilfarro estos fondos deben ser controlados por comisiones de usuarios, vecinos y trabajadores del sistema a nivel de cada establecimiento, municipio, provincia y el país.
Las instalaciones sanitarias existentes todas sumadas, sean públicas, sindicales y privadas actúan en una gran anarquía de acuerdo a los distintos intereses a los que pertenecen: el negocio privado, la conveniencia de la burocracia y las distintas jurisdicciones estatales. Por eso nosotros planteamos que deben pasar todas a ser propiedad de la Nación y organizarse con un solo mando en un plan nacional que tome en cuenta las necesidades de salud de la gente con criterio científico y epidemiológico y no la ganancia de los privados, la corruptela de la burocracia y la desidia de los funcionarios.
Los remedios y demás insumos médicos deben ser gratuitos. La Argentina tiene tanto la capacidad instalada como el recurso humano suficiente para la producción, distribución y dispendio de los medicamentos e insumos médicos cómo se ha demostrado durante la pandemia. Sin embargo, no están al alcance de todos. Planteamos impulsar la producción pública y liberar las patentes de los medicamentos esenciales lo que llevaría el precio de los medicamentos a su costo real y permitiría proporcionarlos gratuitamente.
Los trabajadores de salud deben tener un salario digno trabajando una jornada normal en un solo empleo. En segundo lugar, deben tener garantizada su estabilidad para poder conformar equipos de salud permanente y, no lo menos importante, deben poder realizar su capacitación tan necesaria en horario de trabajo.
Nuestro programa es posible, pero para eso es necesario continuar y acrecentar la lucha del pueblo trabajador para acabar con el poder de los monopolios que impiden el desarrollo de la salud para todos y los gobiernos patronales que los sostienen. Esa lucha pasa hoy por fortalecer el Frente de Izquierda que, (como hemos visto) es la única fuerza política que se opone frontalmente a las exigencias del FMI y la única que llama a no pagar la deuda externa con el hambre y las privaciones de los trabajadores. Fortalecerlo sobre todo para las luchas actuales y las que vendrán en defensa de la salud y en la perspectiva de lograr un gobierno de los trabajadores.
Cuadro comparativo de las propuestas (Mira la tabla como imagen aquí)
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La Libertad Avanza
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Juntos por el Cambio
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Unión por la Patria
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Frente de Izquierda
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¿A quiénes alcanza?
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A los que compran un seguro de salud y a los pobres certificados por autoridad. Recibirán un carnet
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Ídem más los afiliados a OO.SS y pobres con carnet
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A los afiliados a OO.SS o prepagas. Los no afiliados van al sistema público
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Universal. A todos sin exclusiones
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Prestación
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A través de prestadores públicos y privados que compiten entre sí
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ídem
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OO.SS., Pre pagas y el sistema público, que será igual, pero con participación público privada
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Todos los establecimientos, pero integrados en un sistema único nacional de propiedad estatal, regionalizado y de complejidad creciente
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Calidad prestacional
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Segmentada en canastas de servicios de acuerdo al monto pago
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ídem
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Segmentada de acuerdo al subsistema: privado, obra social o público
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Calidad igual para todos
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Regulación de las prestaciones
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Agencia estatal en acuerdo con empresas aseguradoras determina el contenido de cada canasta de servicios
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ídem
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Ministerio de salud en acuerdo con empresas aseguradoras y la burocracia sindical como financiadora
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Autoridad del sistema con usuarios y trabajadores de acuerdo a criterios epidemiológicos
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Obras sociales
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Disolución y reparto entre prepagas
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La afiliación pasa a ser voluntaria para permitir el éxodo de los mayores aportantes
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Conservación de la afiliación obligatoria
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Control de las OO.SS. por los afiliados, apertura de su contabilidad hasta su incorporación al sistema nacional
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Medicamentos
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Política de compras centralizadas y acuerdos con la industria. Pago de bolsillo del usuario
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ídem
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ídem
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Gratuidad sin pagos. Fabricación pública de medicamentos, liberación de patentes y nacionalización de la industria farmacéutica
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Financiación
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Con lo recaudado por el pago de todos los servicios, con el carnet del seguro o del bolsillo. Aún del paciente hospitalario. Venta de órganos
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Con lo recaudado por los aportes individuales, los descuentos sindicales y del bolsillo. Salvo los que tienen carnet de pobre. Presupuesto estatal para pagar la privada
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El esquema es el mismo, manteniendo la gratuidad, pero destinando el presupuesto estatal a pagar la participación público privada
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Con las rentas generales de la Nación a través de impuestos progresivos a las empresas y grandes fortunas (mayor porcentaje de impuesto a quienes más tienen). Dejar de pagar la deuda externa
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Equidad
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A mayor riesgo, mayor cuota o menos servicios
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El mismo principio
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Los pobres, al hospital desmantelado
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A mayor riesgo, más servicios
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Recursos humanos
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Flexibilización laboral; poliempleo; formación a cargo de uno mismo
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El mismo principio
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El mismo principio
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Estabilidad laboral. Un solo empleo con salario suficiente. Formación en trabajo
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Dirección
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Anarquía empresarial
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Mixta manteniendo la fragmentación actual y añadiendo anarquía empresarial.
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Ídem. Manteniendo la fragmentación actual
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Conducción única nacional, regional y local elegida por usuarios, vecinos y trabajadores
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¿Ante quien rinden cuentas las autoridades de salud?
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Accionistas y directorios de empresas aseguradoras y la industria farmacéutica y sanatorial
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Empresas aseguradoras, burocracia sindical y funcionarios del partido en el poder
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Empresas aseguradoras, burocracia sindical y funcionarios del partido en el poder
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Comisiones de usuarios, vecinos y trabajadores del sistema
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